Allegato A

Spett.le 
ASL n.2 SAVONESE
Via Manzoni 14, 17100 SAVONA

INDAGINE DI MERCATO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA  MEDIANTE PROCEDURA NEGOZIATA PER L’APPALTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE  ORDINARIA DEGLI IMPIANTI ELEVATORI INSTALLATI NEI PRESIDI DELLA A.S.L.2 SAVONESE. ANNO 2017 (9 MESI).

Il sottoscritto (nome e cognome) _____________________________________________________
Nato a ___________________________________il _____________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
con sede legale in _________________________________________________________________
Cap. __________Prov_______Indirizzo ________________________________________________
 (eventuale) sede amministrativa in ___________________________________________________
Cap. __________Prov_______Indirizzo ________________________________________________
Tel. __________________________________Fax _______________________________________
Email – Pec   _____________________________________________________________________
Codice fiscale ____________________________________________________________________ 
Partita IVA ______________________________________________________________________
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO E CHIEDE

di  essere invitato alla procedura di affidamento dell’appalto in oggetto:

Inoltre il sottoscritto _______________________________________ , nella qualità innanzi indicata,  ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, come stabilito dall’art.76 del citato DPR , nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dei benefici conseguiti a seguito dell’eventuale provvedimento di aggiudicazione,  

DICHIARA

indicandole specificatamente -  le seguenti condizioni:  

a)	 Che non si trova in alcuna delle clausole di esclusione di cui all’art. 80 del d.lgs. 50/2016 e in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalle gare e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

b)	che la concorrente è iscritta nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato di ............................................................................................................................................

Numero di iscrizione: 

………….….........................................................	Data di iscrizione: 

…...................................................................	

Forma giuridica: ..........................................................................................................................	

c)	di essere in possesso dei seguenti requisiti:

-	importo dei servizi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all’importo del contratto da stipulare;
- costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando;
-  adeguata attrezzatura tecnica; 

d)	di aver preso atto degli eventuali chiarimenti pubblicati sul profilo del committente anche se non espressamente richiesti dall'offerente;

e)	di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, esclusivamente nell'ambito della presente gara;

f)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Azienda .

Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili in caso di dichiarazioni false e incomplete.

Data ….......................................

FIRMA

    ...............................................

Il presente modello deve essere completato in tutte le sue parti dall’impresa partecipante e sottoscritto dal legale rappresentante della stessa o da un da un suo procuratore speciale. Nel caso in cui il sottoscrittore sia un procuratore speciale, alla domanda/dichiarazione dovrà essere allegata anche una copia  legalizzata della relativa procura.

Allegare un documento d’identità, in corso di validità, del firmatario  a pena di esclusione.