Allegato “A” ad AVVISO 				
	Al Direttore Generale
	ASL 2 Savonese
Via Manzoni 14
17100 SAVONA

Il/La sottoscritto/a __________________________________
CHIEDE
di partecipare all’avviso per l’attribuzione di n. 1 contratto d’opera a medico _________________ disciplina ________________________ presso la SC _______________________ dell’ospedale di ____________________________  
A tal fine, ai sensi e per gli effetti previsti dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000  e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76, nonché di quanto stabilito dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni non veritiere, 

DICHIARA
sotto la propria responsabilità:
1.	di essere nato/a  a _________________ il ______________
2.	di essere residente a _____________________  in via _____________________
3.	di essere in possesso della cittadinanza _______________________
4.	 di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ____________
oppure 
 di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi: ____________________
5.	di essere in possesso del seguente codice fiscale______________________________
6.	 di non aver subito condanne penali
oppure 
 di aver riportato le seguenti condanne penali  ___________________________________
7.	di essere iscritto/a all’Ordine dei _____________ della Provincia di ______________ a decorrere dal __________________ al n°__________;
8.	di essere in possesso della specializzazione in _____________;
9.	di essere titolare di partita I.V.A.
10.	di non essere dipendente del Servizio Sanitario Nazionale;
11.	di non trovarsi in situazione di  conflitto di interesse anche potenziale con riferimento all’incarico ed in particolare di non prestare attività a favore di terzi che sia concorrente o incompatibile con quella svolta dall’A.S.L. Savonese;
12.	di non aver contenziosi civili ed amministrativi pendenti nei confronti dell’A.S.L. Savonese;
13.	di non aver riportato sanzioni interdittive o altre sanzioni che comportino il divieto di contrarre con la PA;
14.	di non aver riportato condanne per reati contro la pubblica amministrazione o la fede pubblica e di non aver procedimenti pendenti per gli stessi reati;
15.	di fornire il proprio consenso al trattamento dei dati personale a sensi del D.Lgs 196/2003;
16.	di impegnarsi, in caso di designazione, a produrre idonea polizza assicurativa per infortuni;
17.	di accettare tutte le condizioni e clausole contenute nell’Avviso pubblicato sul sito aziendale.
Si allega:
-    copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità, 
-	curriculum formativo-professionale datato e firmato;

____________(luogo), ___________.(data)
							________________________________	
										(firma)