SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                    			 MOD. 01

								AL DIRETTORE GENERALE
 								DELLA ASL  2 SAVONESE
								Via Manzoni n° 14
								17100 SAVONA

__l__sottoscritt_______________________________________________ chiede di essere ammess___al concorso pubblico, per titoli ed esami, a n° ___ post___ di_____________________________________ bandito con provvedimento n° _____   del _________.
A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n° 445/2000 e s.m.i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:
1) di essere nat__ a ___________________ (prov.di_____) il _________________________ ;
2) di essere residente in ____________ Via o Piazza __________  n° ____  CAP ______ tel. ______________ ;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del requisito equivalente seguente:_____________________) o del seguente Paese dell’Unione Europea: _____________________;
4) di essere iscritt___  nelle liste elettorali del Comune di _____________________ ( ovvero di non essere iscritt___ nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni ____________________________);
per i cittadini dell’Unione Europea (escluso i cittadini italiani):
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e cioè nello Stato di seguito indicato ______
(ovvero di non godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni _________________ ) e di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana – indicare SI/NO _______;
5) le eventuali condanne penali riportate;
6) di avere conseguito la laurea in ___________________ presso__________________  in data _____________ 
se conseguita all’estero indicare: riconosciuta in Italia con provvedimento Ministeriale in data _______________;
7) di avere conseguito il diploma di specializzazione in _____________________ presso ______________ in data ___________ ai sensi ______________________ e che la durata legale  della  scuola è di anni _________; 
                                          (indicare la norma legislativa) 
se conseguito all’estero indicare: riconosciuto in Italia con provvedimento Ministeriale in data ______________ ;
8) di essere iscritt ___ all’Albo dell’Ordine Professionale della ________________________ dal ____________ n° di iscrizione: _________;
9) di essere per quanto riguarda l’assolvimento degli obblighi militari nella posizione di _____________________________ (per i concorrenti di sesso maschile nati entro il 31.12.1985);
10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego;
11) di avere titolo a beneficiare del diritto di riservatario, precedenza o preferenza ai sensi della Legge ____________ per le seguenti motivazioni:_________________________________;
12) di essere sottoposto a verifica della lingua straniera_______________ (da scegliersi esclusivamente tra le lingue indicate dal bando);
13) in quanto portatore di handicap, di avere necessità, ai sensi dell’art. 20 della Legge n. 104/1992, del seguente ausilio: ______________________ (indicare il tipo di ausilio necessario), nonché di tempi aggiuntivi __________________________ (quantificare il tempo necessario) e di allegare idonea certificazione;
14) che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente:______________________________________________________.

___l___ sottoscritt___ dichiara altresì di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 e s. m. ed  i. finalizzati all’espletamento della procedura concorsuale cui è riferita la presente domanda.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell’allegato elenco redatto in triplice copia su carta semplice datato e sottoscritto.

Data ___________					Firma _______________