MOD.2
CURRICULUM FORMATIVO E  PROFESSIONALE 
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000 e s.m.i.                       (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE O DI ATTO DI NOTORIETA’)

Il/la  sottoscritto/a _______________________________________________________________________

nato/a il ________________ a _______________________________________(prov di _______________)

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti:

1)	di essere in possesso della Laurea in ……………………………………………….……………
conseguita in data …………………………………………………………………………………….
presso l’Università degli Studi di …………………………………………………………………….
(duplicare in caso di necessità)

2) altri titoli di studio (laurea, master,dottorato di ricerca, etc): 
1) in….………….…………………………………………………………………………………………………………..
    conseguito in data …………………………. presso ………………………………………….…………………………
2) in………….……………………………………………………………………………………………………………...
    conseguito in data …………………………. presso …………………….………………………………………………

3) di aver prestato servizio con rapporto di dipendenza presso  le seguenti Amministrazioni/Enti:

denominazione Ente….………………………………………………………………………………………………
(indicare se Azienda S.S.N., Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)

sede di……………………………………………………………..……. Via……………………………….. n. …………

profilo professionale …………………………………..…………………………… disciplina …………………………
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)
con rapporto                         a tempo determinato                 a    a tempo  indeterminato
                                               a tempo pieno                                 part-time, ore …..….. settimanali
                                       (crocettare la voce che interessa)
          specificare, nell’ipotesi di servizio a rapporto di lavoro a tempo indeterminato presso Aziende del S.S.N:
 che per i succitati servizi non ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. n° 761/79;
 che per i succitati servizi  ricorrono le condizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. n° 761/79 e che 
    la misura della riduzione è pari a ______________;
con  interruzione del servizio (ad es. per aspettative, congedi, etc):

dal …………………….……..….. al ……………….……...……….. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi ……………………………………………………………………………………………………………..…….
in caso di cessazione del rapporto indicare la causa …………………………………………………………………….
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

4) di aver prestato servizio con rapporto di lavoro autonomo (es. co.co.pro., collaborazione libero professionale, prestazione occasionale):

denominazione Ente…………………………………………………………………………………………………….......
(indicare se Azienda S.S.N.,Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)
Sede di………………………………………………………Via…………………………………………… n. ………….
profilo/mansione/progetto……………………………………………………………………………………………..……
dal …………..…….………….. al ……..………………….……….. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore ……………………..
motivo di interruzione o causa di cessazione: ……………………………………………………………………………..
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

5) di aver svolto attività didattica presso Enti Pubblici (attività svolta presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, di laurea o di specializzazione e nell’ambito di corsi di aggiornamento professionali, convegni, congressi etc…):
presso ……………………………………………………………………………….. nell’ambito del
Corso di ………………………………………………………………………………………………
insegnamento ………………………………………………………………………….. a.a. ………..
ore docenza ……………………………………………… (specificare se complessive o settimanali)

presso …………………………………………………………………………………nell’ambito del
Corso di……………………………………………………………………………………………….
insegnamento ………………………………………………………………….. a.a. ……………….
ore docenza ……………………………………………… (specificare se complessive o settimanali)
(duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

6) di essere autore/coautore dei seguenti lavori scientifici – editi a stampa (indicare: titolo lavoro, rivista, anno pubblicazione) 
OGGETTO DI  VALUTAZIONE SOLO  SE  ALLEGATE IN COPIA:
1-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 (duplicare le righe se insufficienti)

7)Di aver partecipato quale UDITORE ai seguenti corsi, convegni, congressi, seminari:
oggetto del corso……………………………………………….organizzato da…………………….
tenutosi in ………………nei giorni………………..con impegno orario di complessive ore ……..
con superamento di esame finale…………………..(indicare si o no)

oggetto del corso……………………………………………….organizzato da…………………….
tenutosi in ………………nei giorni………………..con impegno orario di complessive ore ……..
con superamento di esame finale…………………..(indicare si o no)
(duplicare le righe se insufficienti)

8) di aver partecipato in qualità di RELATORE/MODERATORE/DOCENTE ai seguenti corsi, convegni, congressi:
oggetto del corso……………………………………………….organizzato da…………………….
tenutosi in ………………nei giorni………………..con impegno orario di complessive ore ……..
in qualità di………………………………………….
                           (indicare se relatore/moderatore/docente)
oggetto del corso……………………………………………….organizzato da…………………….
tenutosi in ………………nei giorni………………..con impegno orario di complessive ore ……..
in qualità di………………………………………….
                           (indicare se relatore/moderatore/docente)
 
(duplicare le righe se insufficienti)

Altre attività
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

(duplicare le righe se insufficienti)

Le fotocopie  allegate sono conformi all’originale.
Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità personale.

 ____________________, li______________
								
                                                                                                          		Il/La dichiarante
	
								_____________________________