MOD 02)
	CURRICULUM FORMATIVO E  PROFESSIONALE 	
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000 s.m.i.                      
 (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE O DI ATTO DI NOTORIETA’)
Il/la  sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a il ________________ a _______________________________(prov di _______________)
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti:

1)	di essere in possesso della Laurea in …………………conseguita in data ………………….…
presso l’Università degli Studi di ……………………………………………………
(duplicare in caso di necessità)

2)  di essere iscritto all’albo dell’ordine dei medici di ………………………….n° di iscrizione………………………………….. e che la durata legale della scuola è di anni________;

3) di essere in possesso dei seguenti diplomi di specializzazione:
Disciplina: ………………………………………………………………………………
conseguito in data ………… presso l’Università di ……………………………………
Disciplina: ………………………………………………………………………………
conseguito in data ………… presso l’Università di ……………………………………
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

4) altri titoli di studio (master,dottorato di ricerca, etc): 
- in ………….…………………………………………………………………………………
 conseguito in data …………………………. presso ………………………………………….
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

5) di aver prestato servizio con rapporto di dipendenza presso  le seguenti Amministrazioni/Enti:
denominazione Ente ………………………………………………………………………
(indicare se , Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)
sede di………………………………………… Via………………………………… n. …………
profilo professionale …………………………………. disciplina …………………………………
dal …………………………… al ……………………………………. (indicare giorno/mese/anno)
dal …………………………… al ……………………………………. (indicare giorno/mese/anno)
con rapporto                       a tempo determinato           a tempo  indeterminato
                                             a tempo pieno                      con impegno ridotto, ore …..…. sett.li
                                (crocettare la voce che interessa)

con  interruzione del servizio (ad es. per aspettative, congedi, etc):
dal …………………….……..….. al ……………….……...……….. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi ………………………………………………………………………………………….
dal …………………….……..….. al ……………….……...……….. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi ………………………………………………………………………………………….
in caso di cessazione del rapporto indicare la causa ……………………………………………
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

6) di aver prestato servizio con rapporto di lavoro autonomo (es. co.co.pro., collaborazione libero professionale, prestazione occasionale):
denominazione Ente ………………………………………………………………………………
(indicare se ,Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)
Sede di……………………………………………… Via……………………… n. …………………
profilo/mansione/progetto……………………………………………………………………………..
dal …………..…….………….. al ……..………………….……….. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore ……………………..
motivo di interruzione o causa di risoluzione: ………………………………………………………
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

7) Ambiti di autonomia professionale (indicare gli incarichi dirigenziali assegnati – ad es. incarico di alta professionalità, di direzione di struttura semplice, di struttura semplice dipartimentale, di struttura complessa):
tipologia di incarico …………………………………………………………………………………...
dal …………..…………….….……… al ……………………………………………………………
presso …………………………………………………………………………………………………
descrizione attività svolta …………………………………………………………………………
 (duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

8) di aver una esperienza nell’ambito delle seguenti procedure (elencare la tipologia ed il numero degli interventi) :
……………………………………………………………………………………………………..
acquisita presso ………………………………………………………………………………….  
          (indicare se Ente Pubblico,/Struttura accredita o privata convenzionata o privata e la relativa Struttura Complessa)
sede di…………………………………………  Via…………………… n. …………… dal ………… al …………… (indicare giorno/mese/anno)
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

9) partecipazione a stages di addestramento professionale attinenti la disciplina presso strutture italiane od estere, con esclusione dei tirocini obbligatori
Ente e luogo svolgimento ………………………………………………………………………….
                                                      (indicare se Ente Pubblico,/Struttura accredita o privata convenzionata o privata)
Data/e di svolgimento…………………………………………………………….. num. giorni…….
oppure ore complessive…………………..
(duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

10) di aver  frequentato i seguenti corsi di formazione manageriale:
oggetto del corso ……….……………………………………………………………….....................
dal …………..…………….….… al ……………………… presso ………………………………….
oggetto del corso ……….……………………………………………………………….....................
dal …………..…………….….… al ……………………… presso ………………………………….
 (duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

 11) di aver svolto attività didattica (attività presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, di laurea o di specializzazione, presso scuole per la formazione di personale sanitario )
presso …………………………….. nell’ambito del Corso di ………………………………………
insegnamento ……………………………………………… a.a. ……………………………………
ore docenza ……………………………………………… (specificare se complessive o settimanali)
 (duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

12) di aver partecipato in qualità di RELATORE/MODERATORE/DOCENTE ai seguenti corsi, convegni, congressi, seminari riferiti all’ultimo decennio:
Ente organizzatore…………………………………Titolo del corso………………………… periodo (giorno, mese, anno- dal___al___)…………………………ore ……….luogo di svolgimento………………………. ECM………………………
Ente organizzatore…………………………………Titolo del corso………………………… periodo (giorno, mese, anno- dal___al___)…………………………ore ……….luogo di svolgimento………………………. ECM………………………
(duplicare le righe se insufficienti)

13)di aver partecipato quale UDITORE ai seguenti corsi, convegni, congressi, seminari riferiti all’ultimo decennio:
Ente organizzatore…………………………………Titolo del corso………………………… periodo (giorno, mese, anno- dal___al___)…………………………ore ……….luogo di svolgimento………………………. ECM………………………
Ente organizzatore…………………………………Titolo del corso………………………… periodo (giorno, mese, anno- dal___al___)…………………………ore ……….luogo di svolgimento………………………. ECM………………………
(duplicare le righe se insufficienti)

- in qualità di RELATORE/MODERATORE/DOCENTE 
oggetto del corso ………………………………………. organizzato da …………………………
tenutosi in ………………. nei giorni ……………… con impegno orario di complessive ore …..
in qualità di …………….. ECM …………….
 (duplicare le righe se insufficienti)

14) di essere autore/coautore dei seguenti lavori scientifici – editi a stampa (indicare: titolo lavoro, rivista, anno pubblicazione) 
N.B. SOLO PUBBLICAZIONI ATTINENTI AL PROFILO A SELEZIONE, OGGETTO DI  VALUTAZIONE SOLO  SE  ALLEGATE IN COPIA:
1-	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2-	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Altre attività/titoli 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(duplicare le righe se insufficienti)

Le fotocopie  allegate sono conformi all’originale.
Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità personale.

Il/la sottoscritto/a esprime, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ai fini della presente procedura.

____________________, li______________
										Il/La dichiarante
									       __________________