SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                    			 MOD. 01

								AL DIRETTORE GENERALE
 								A.S.L. 2 SAVONESE
								Via Manzoni n. 14
								17100 SAVONA

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________ chiede di essere ammess___all’avviso di mobilità regionale, interregionale, compartimentale ed intercompartimentale, per titoli e colloquio, indetto con deliberazione n. ____ del __________ per la copertura a tempo indeterminato di n. 1 posto di dirigente medico disciplina cardiologia.

A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:
1) di essere nat__ a ___________________ (prov.di_____) il _________________________ ;
2) di essere residente in _______Via o Piazza __________  n. ____  CAP ____ tel.______indirizzo pec _____ o e-mail_________;
3) di essere dipendente a tempo indeterminato presso la seguente Azienda/Ente_______________________con sede legale in _______________________(prov. di ___) Via o Piazza_____________________n. ___ CAP___;
4) di essere inquadrat_ nel profilo professionale di _______________________________________ disciplina_____________________________;
5) di aver superato il periodo di prova presso la propria Amministrazione;
6) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne riportate);
7) di non avere subito sanzioni disciplinari nell’ultimo biennio (in caso affermativo specificare quali e le relative motivazioni) e di non avere procedimenti disciplinari in corso (in caso affermativo specificare quali);
8) di essere in possesso dell’idoneità fisica all’esercizio delle mansioni proprie del profilo di appartenenza senza limitazione e/o prescrizione alcuna;
9) di essere in possesso dell’assenso preventivo al trasferimento rilasciato dall’Azienda di appartenenza;
10) di godere dei benefici  ex art. 33  Legge n. 104/1992 e s.m.i. ovvero di non godere dei benefici  ex art. 33  Legge n. 104/1992 e s.m.i.;
11) di essere in posizione di comando o fuori ruolo presso ____________________________________;
12) che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso di mobilità  è il seguente:______________________________________________________.

Il/la sottoscritto/a _______________________ dichiara altresì di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 e s.m.i.  finalizzati all’espletamento della procedura di mobilità cui è riferita la presente domanda.

Data ___________					Firma _______________