SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                   MOD. 01        

						AL COMMISSARIO STRAORDINARIO
						DELLA  A.S.L. 2 SAVONESE
						Via Manzoni n. 14
						17100 SAVONA
__l__sottoscritt______________________________________________________  chiede di essere ammess___   al concorso pubblico,  per titoli ed esami, a n° 2 posti di collaboratore amministrativo professionale – cat. D, riservato esclusivamente alle categorie protette (art. 18, comma 2, L. 68/1999), di cui n° 1 posto con riserva prioritaria ai Volontari delle Forze Armate  congedati dal servizio senza demerito dalle ferme contratte, ai sensi dell’art. 1014, comma 3, del D.Lgs. n. 66/2010, bandito con provvedimento n° _________   del _________________.

A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:

1) di essere nat____ a _____________________ (prov.di_____) il _____________;
2) di essere residente in ___________________ Via o Piazza ______________________________ n° ____  CAP _________ telefono/cellulare _________________________, e-mail __________________________; 3) di essere cittadino italiano, salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti;
- oppure cittadino di uno dei Paesi dell’Unione europea o loro familiare non avente la cittadinanza di uno stato membro, titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente, purchè in possesso di una adeguata conoscenza della lingua italiana; 
- oppure cittadino di Paesi terzi titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria, purchè in possesso di una adeguata conoscenza della lingua italiana;
4) di essere iscritt___  nelle liste elettorali del Comune di _____________________ ( ovvero di non essere iscritt___ nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni _________________________);
per i cittadini dell’Unione europea (escluso i cittadini italiani) e i cittadini di Paesi terzi: 
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e cioè nello Stato di seguito indicato ___________________________ (ovvero di non godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni _________________________) e di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana - indicare SI/NO _______; 
5) le eventuali condanne penali riportate;
6) di avere conseguito il diploma di laurea _____________________ presso ____________in data _______
se conseguito all’estero indicare: riconosciuto in Italia con provvedimento Ministeriale in data ____________;
7) di essere, altresì, in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti presso ___________________ in data _____________
se conseguiti all’estero indicare: riconosciuti in Italia con provvedimento Ministeriale in data  ____________;
8) - di essere iscritto negli elenchi degli appartenenti alle categorie protette  di cui all’art.18, comma 2, della Legge 68/1999 (n. iscrizione ___ del ________), in qualità di _______________________ oppure 
- di appartenere alla categoria delle vittime del terrorismo, della criminalità organizzata ed familiari superstiti, individuati dall’art. 1 della Legge 407/1998 e s.m.i. e dall’art. 34, comma 1, della Legge 3/2003, in qualità di ________________________________________________________________________
(specificare la categoria e se vittima o familiare superstite con  l’indicazione del grado di parentela)
in relazione al Provvedimento __________________________________________________________
(specificare data e numero del Provvedimento),
rilasciato da _______________________________________________________________________
(specificare l’Autorità che ha adottato il Provvedimento)
9)di essere per quanto riguarda l’assolvimento degli obblighi militari nella posizione di ______________________________ (per i concorrenti di sesso maschile nati entro il 31.12.1985);
10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego;
11) di  avere titolo a beneficiare del diritto di riservatario, precedenza o preferenza  per le seguenti motivazioni ______________________________________________;
12) di essere sottoposto a verifica della lingua straniera ______________ (da scegliersi esclusivamente tra le lingue indicate nel bando);
13) in quanto portatore di handicap di avere necessità, ai sensi dell’art. 20 della legge n. 104/1992, del seguente ausilio: __________________________________ (indicare il tipo di ausilio necessario) nonché di tempi aggiuntivi: _________________ (quantificare il tempo necessario) e di allegare idonea certificazione rilasciata da una competente struttura sanitaria;
14) che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente: ____________________________________________________________.
_l_ sottoscritt___ dichiara altresì di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 e s.m.i. finalizzati all’espletamento della procedura concorsuale cui è riferita la presente domanda.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell’allegato elenco redatto su carta semplice datato e sottoscritto.

Data ___________					Firma________________ 
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