MOD 02)
	CURRICULUM FORMATIVO E  PROFESSIONALE 	
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000 s.m.i.                      
 (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE O DI ATTO DI NOTORIETA’)
Il/la  sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a il ________________ a _______________________________(prov di _______________)
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti:

1)	di essere in possesso della Laurea in …………………conseguita in data ………………….…
presso l’Università degli Studi di ……………………………………………………
(duplicare in caso di necessità)

2)  di essere iscritto all’albo dell’ordine dei medici della provincia di ……..……………………
n° di iscrizione…………………………………..

3) di essere in possesso dei seguenti diplomi di specializzazione:
Disciplina: ………………………………………………………………………………
conseguito in data ………… presso l’Università di ……………………………………
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

4) altri titoli di studio (master,dottorato di ricerca, etc): 
- in ………….…………………………………………………………………………………
 conseguito in data …………………………. presso ………………………………………….
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

5) di aver prestato servizio con rapporto di dipendenza presso  le seguenti Amministrazioni/Enti:
denominazione Struttura ………………………………………………………………………
(indicare se Azienda S.S.N., Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)
sede di………………………………………… Via………………………………… n. …………
profilo professionale …………………………………. disciplina …………………………………
dal …………………………… al ……………………………………. (indicare giorno/mese/anno)
dal …………………………… al ……………………………………. (indicare giorno/mese/anno)
con rapporto                       a tempo determinato           a tempo  indeterminato
                                             a tempo pieno                      con impegno ridotto, ore …..…. sett.li
                                (crocettare la voce che interessa)

con  interruzione del servizio (ad es. per aspettative, congedi, etc):
dal …………………….……..….. al ……………….……...……….. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi ………………………………………………………………………………………….
in caso di cessazione del rapporto indicare la causa ……………………………………………
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

6) di aver prestato attività specialistica ambulatoriale:
denominazione Struttura……………………………………………………………………………..
(indicare se Azienda S.S.N., Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)
sede di……………………………………… Via……………………………… n. ………………..
nella branca di …………………………………………………………………………………….…
dal …………..…….………….. al ……..………………….……….. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore ……………………..
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

7) di aver prestato servizio con rapporto di lavoro autonomo (es. co.co.pro., collaborazione libero professionale, prestazione occasionale):
denominazione Struttura………………………………………………………………………………
(indicare se Azienda S.S.N.,Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)
Sede di……………………………………………… Via……………………… n. …………………
profilo/mansione/progetto……………………………………………………………………………..
dal …………..…….………….. al ……..………………….……….. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore ……………………..
motivo di interruzione o causa di cessazione: ………………………………………………………
(duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

8) di aver prestato servizio all’estero o presso organismi internazionali:
denominazione Struttura  ………………………………………………………………………….
                                                                                   (indicare se Ente/Struttura pubblica o privata)
sede di…………………………………Via………………………………………… n. ……………
profilo professionale ………………………………… disciplina …………………………………
dal ……………………………… al ……………………………… (indicare giorno/mese/anno)
dal ……………………………… al ……………………………… (indicare giorno/mese/anno)
con rapporto                       a tempo determinato           a tempo  indeterminato
                                             a tempo pieno                      con impegno ridotto, ore …..…. sett.li
                                (crocettare la voce che interessa)
motivo di interruzione o causa di cessazione: …………………………………………………….
Servizio riconosciuto, ai sensi della Legge n. 735/60, equiparabile a quello prestato dal personale del ruolo sanitario  con provvedimento  del ………… n. ….. in data ……………:
(duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

9) di aver una esperienza nell’ambito delle seguenti procedure (elencare la tipologia ed il numero degli interventi):
acquisita presso ………………………………………. sede di…………………………………………
                                   (indicare se Ente/Struttura pubblica o privata)
Via…………………… n. …………… dal ………… al …………… (indicare giorno/mese/anno)
tipologia interventi ………………………………….. n. ………………..

10) Soggiorni di studio o di addestramento professionale per attività attinenti alla disciplina in strutture italiane od estere:
Ente e luogo svolgimento……………………………………………………………………………
(indicare la denominazione e  la sede  sia dell’Ente sia della Struttura  ove è stata espletata l’attività)
profilo professionale …………………………………..… disciplina ………………………………
dal …………………………… al ……………………………………. (indicare giorno/mese/anno)
 (duplicare ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

11) Ambiti di autonomia professionale (indicare gli incarichi dirigenziali assegnati – ad es. incarico di alta professionalità, di direzione di struttura semplice, di struttura semplice dipartimentale, di struttura complessa):
tipologia di incarico …………………………………………………………………………………...
denominazione  dell’incarico …………………………………………………………………………
dal …………..…………….….……… al ……………………………………………………………
presso …………………………………………………………………………………………………
descrizione attività svolta …………………………………………………………………………
 (duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

12) di aver  frequentato i seguenti corsi di formazione manageriale:
oggetto del corso ……….……………………………………………………………….....................
dal …………..…………….….… al ……………………… presso ………………………………….
 (duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

13) di aver svolto attività didattica (attività presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, di laurea o di specializzazione, presso scuole per la formazione di personale sanitario (esclusa l’attività di relatore/docente in corsi di aggiornamento professionali, convegni, congressi):
presso …………………………….. nell’ambito del Corso di ………………………………………
insegnamento ……………………………………………… a.a. ……………………………………
ore docenza ……………………………………………… (specificare se complessive o settimanali)
 (duplicare  ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)

14) di essere autore/coautore dei seguenti lavori scientifici – editi a stampa (indicare: titolo lavoro, rivista, anno pubblicazione) 
N.B. SOLO PUBBLICAZIONI ATTINENTI AL PROFILO RICHIESTO, OGGETTO DI  VALUTAZIONE SOLO  SE  ALLEGATE IN COPIA:
1-	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2-	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15) di aver partecipato ai seguenti corsi, convegni, congressi, seminari etc…:
- quale UDITORE:
oggetto del corso ………………………………………. organizzato da …………………………
tenutosi in ………………. nei giorni ……………… con impegno orario di complessive ore …..
con superamento di esame finale …………….. (indicare si o no) ECM …………….                                              
 (duplicare le righe se insufficienti)

- in qualità di RELATORE/MODERATORE/DOCENTE 
oggetto del corso ………………………………………. organizzato da …………………………
tenutosi in ………………. nei giorni ……………… con impegno orario di complessive ore …..
in qualità di …………….. ECM …………….
 (duplicare le righe se insufficienti)

Altre attività 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(duplicare le righe se insufficienti)

Le fotocopie  allegate sono conformi all’originale.
Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità personale.

____________________, li______________
										Il/La dichiarante
									       __________________