SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                    MOD. 1

								AL DIRETTORE GENERALE
								A.S.L.  2 SAVONESE
								Via Manzoni 14
								17100 SAVONA
___l__sottoscritt__________________________________________________________________ 
chiede di essere ammess___ alla selezione interna per il conferimento di incarichi per la  funzione di coordinamento - collaboratore professionale sanitario – infermiere - bandito con provvedimento n. _______ del _____________.

A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m. ed i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:

1) di essere nat__ a ______________________ (prov.di_____) il ______________;

2) di essere residente in ___________________ Via o Piazza ______________________________ n.____  CAP _________ tel. _____________________ - e-mail ____________________________;

3) di essere dipendente, a rapporto di lavoro a tempo indeterminato, dal ______________________;

4) di essere attualmente inquadrato nel profilo professionale di ________________________________________________________________________________ 

categoria ______  con decorrenza dal ________________________________________________ ;

5) di essere in  servizio presso: ______________________________________________________ ;
                                      (indicare S.C.e/o Presidio)

6) di essere in possesso del diploma di ___________________________ conseguito presso ____________________  in data  ________________ ;

7) di essere in possesso:
del Master universitario di 1° livello in management o per le funzioni di coordinamento: ________________________________ conseguito il ___________ presso ___________________ 
                (precisare denominazione) 

8) che il proprio curriculum formativo e professionale è quello di cui all’allegato Mod. 2);

9) che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione è il seguente:________________________________________________________________________.

Data ___________							Firma _____________________