SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE 				MOD. 01

AL COMMISSARIO STRAORDINARIO
DELLA ASL 2 SAVONESE
Via Manzoni n. 14
17100 SAVONA

__l__sottoscritt_______________________________________________ chiede di essere ammess___al
concorso pubblico, per titoli ed esami, a n. 2 posti di collaboratore professionale sanitario – tecnico sanitario
di laboratorio biomedico – cat.D, da assegnare alla S.C. Anatomia Patologica, bandito con provvedimento n.
_____ del _________.
A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., della responsabilità
penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara
quanto segue:
1) di essere nat__ a ___________________ (prov.di_____) il _________________________ ;
2) di essere residente in ____________ Via o Piazza __________ n. ____ CAP ______ tel.
______________ ;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del requisito equivalente
seguente:_____________________)
oppure di essere in possesso della cittadinanza del seguente Paese dell’Unione Europea:
_____________________ o loro familiare non avente la cittadinanza di uno Stato membro titolare del diritto
di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente
ovvero di essere cittadino di un Paese terzo, titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo
periodo o titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria;
4) di essere iscritt___ nelle liste elettorali del Comune di _____________________ ( ovvero di non essere
iscritt___ nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni ____________________________);
per i cittadini dell’Unione Europea (escluso i cittadini italiani), per i loro familiari di cui al punto 3) e
per i cittadini di Paesi terzi:
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e cioè nello Stato di seguito indicato ______
(ovvero di non godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni
_________________ ) e di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana – indicare SI/NO _______;
5) le eventuali condanne penali riportate;
6) di avere conseguito la laurea in ___________________ presso__________________ in data
_____________
se conseguita all’estero indicare: riconosciuta in Italia con provvedimento Ministeriale in data
_______________;
7) di avere conseguito il diploma di specializzazione in _____________________ presso ______________
in data ___________ ai sensi ______________________ e che la durata legale della scuola è di anni
_________;
(indicare la norma legislativa)
se conseguito all’estero indicare: riconosciuto in Italia con provvedimento Ministeriale in data
______________ ;
8) di essere iscritt ___ all’Albo dell’Ordine Professionale di ________________________ dal
____________ n° di iscrizione: _________;
9) di essere per quanto riguarda l’assolvimento degli obblighi militari nella posizione di
_____________________________ (per i concorrenti di sesso maschile nati entro il 31.12.1985);
10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di
precedenti rapporti di pubblico impiego;
11) di avere titolo a beneficiare del diritto di riservatario, precedenza o preferenza ai sensi della Legge
____________ per le seguenti motivazioni:_________________________________;
12) di essere sottoposto a verifica della lingua straniera_______________ (da scegliersi esclusivamente tra le
lingue indicate dal bando);
13) in quanto portatore di handicap, di avere necessità, ai sensi dell’art. 20 della Legge n. 104/1992, del
seguente ausilio: ______________________ (indicare il tipo di ausilio necessario), nonché di tempi
aggiuntivi __________________________ (quantificare il tempo necessario) e di allegare idonea
certificazione;
14) che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il
seguente:______________________________________________________.
___l___ sottoscritt___ dichiara altresì di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del
D.Lgs. n° 196/2003 e s. m. ed i. finalizzati all’espletamento della procedura concorsuale cui è riferita la
presente domanda.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell’allegato elenco redatto in triplice copia su carta
semplice datato e sottoscritto.

Data ___________ 						Firma _______________