SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                    MOD. 01

								AL COMMISSARIO STRAORDINARIO
								DELLA  ASL  2  SAVONESE
								VIA MANZONI 14
								17100   SAVONA
___l__sottoscritt __        ______________________________________________________________________ 
chiede di essere ammess___   all’avviso pubblico, per titoli e colloquio, per assunzione a tempo determinato, di __________________________________________________________________________________________ 
bandito con provvedimento n° _____   del _____________.

A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n° 445/2000 e s.m.i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:

1) di essere nat__ a ______________________ (prov.di_____) il ______________ ;
2) di essere residente in ___________________ Via o Piazza ______________________________ n° ____  CAP _________ tel. _________________ ;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del requisito equivalente  seguente:____________________________________________________________);
oppure di essere in possesso della cittadinanza dal seguente Paese dell’Unione 
Europea ______________________o loro familiare non avente la cittadinanza di uno Stato membro titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente;
ovvero di essere cittadino di un paese terzo, titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria;
4) di essere iscritt___  nelle liste elettorali del Comune di _____________________ ( ovvero di non essere iscritt__  nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni ____________________________);
per i cittadini dell’Unione europea (escluso i cittadini italiani):
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e cioè nello Stato di seguito indicato _____________________ (ovvero di non godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni ____________________ ) e di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana – indicare SI/NO _______;
5) le eventuali condanne penali riportate;
6) di avere conseguito la laurea in _______________________  presso ________________ in data ___________ 
se conseguita all’estero indicare: riconosciuta in Italia con provvedimento Ministeriale in data ______________;
7) di avere conseguito il diploma di specializzazione in ___________________  presso ________________ in data ______________
se conseguito all’estero indicare: riconosciuto in Italia con provvedimento Ministeriale in data _____________;
8) di essere iscritt __ all’Albo dell’Ordine Professionale della  ___________________________________       dal __________ n° di iscrizione: _________;
9) di essere per quanto riguarda l’assolvimento degli obblighi militari nella posizione di ______________________________ (per i concorrenti di sesso maschile nati entro il 31.12.1985);
10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego;
11) di  avere titolo a beneficiare del diritto di precedenza o preferenza ai sensi della Legge ____________ per le seguenti motivazioni ______________________________________________;
12) in quanto portatore di handicap di avere necessità, ai sensi dell’art. 20 della legge n. 104/1992, del seguente ausilio: ________________________________ (indicare il tipo di ausilio necessario) nonché di tempi aggiuntivi: _____________________ (quantificare il tempo necessario) e di allegare idonea certificazione;
13) che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso è il seguente:_____________________________________________________________.

__l__ sottoscritt___ dichiara altresì di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 e s.m.i. finalizzati all’espletamento della procedura dell’avviso cui è riferita la presente domanda.

Tutti i documenti presentati sono indicati nell’allegato elenco redatto in triplice copia su carta semplice datato e sottoscritto.

Data ___________							Firma _____________________