DichiarazionE sostitutivA di CERTIFICAZIONE E/O DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 46, 47, 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________

nato/a in ________________________________________________ il ________________________

residente in ________________ Via _________________________ n. _____ ________

secondo quanto prescritto dall’art. 76 DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A 

o	di aver conseguito il diploma di laurea in __________________ presso ______________________ in data __________;

o	di essere iscritto all’Albo professionale ________________;

o	di non essere dipendente del Servizio Sanitario Nazionale;

o	di non trovarsi in situazioni anche potenziali di conflitto di interesse con riferimento all’incarico;

o	di non aver contenziosi civili e amministrativi pendenti nei confronti dell’Azienda;

o	di non aver riportato sanzioni interdittive o altre sanzioni che comportino il divieto di contrarre con la PA;

o	che le fotocopie dei titoli allegati e di seguito elencati, sono conformi agli originali.

data ________________________ 	                                  __________________________________
								                         Firma