SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                    			 MOD. 01

								AL DIRETTORE GENERALE
 								DELLA ASL  2 
								Via Manzoni n. 14
								17100 SAVONA

__l__sottoscritt_______________________________________________ chiede di essere ammess___al concorso pubblico, per titoli ed esami, a n. ___ post___ di dirigente medico, a rapporto di lavoro esclusivo, disciplina cardiologia,  bandito con provvedimento n. _____   del _________.
A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:
1) di essere nat__ a ___________________ (prov.di_____) il _________________________ ;
2) di essere residente in _______Via o Piazza __________  n. ____  CAP____ tel. ________indirizzo pec_____;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del requisito equivalente seguente:_____________________) 
oppure di essere in possesso della cittadinanza del seguente Paese dell’Unione Europea: _____________________ o loro familiare non avente la cittadinanza di uno Stato membro titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente 
ovvero di essere cittadino di un Paese terzo, titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria;
4) di essere iscritt___  nelle liste elettorali del Comune di _____________________ ( ovvero di non essere iscritt___ nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni ____________________________);
per i cittadini dell’Unione Europea (escluso i cittadini italiani), per i loro familiari di cui al punto 3)  e per  i cittadini di Paesi terzi:
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e cioè nello Stato di seguito indicato ______
(ovvero di non godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni _________________ ) e di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana – indicare SI/NO _______;
5) le eventuali condanne penali riportate e di non essere a conoscenza di avere procedimenti penali in corso;
6) di avere conseguito la laurea in ___________________ presso__________________  in data _____________ 
se conseguita all’estero indicare: riconosciuta in Italia con provvedimento Ministeriale in data _______________;
7) di avere conseguito il diploma di specializzazione in _____________________ presso ______________ in data ___________ ai sensi ______________________ e che la durata legale  della  scuola è di anni _________; 
                                          (indicare la norma legislativa) 
se conseguito all’estero indicare: riconosciuto in Italia con provvedimento Ministeriale in data _____________ ;
8) di essere iscritt ___ all’Albo dell’Ordine Professionale di  ________________________ dal ____________ n° di iscrizione: _________;
9) di essere per quanto riguarda l’assolvimento degli obblighi militari nella posizione di _____________________________ (per i concorrenti di sesso maschile nati entro il 31.12.1985);
10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego;
11) di avere titolo a beneficiare del diritto di riservatario, precedenza o preferenza ai sensi della Legge ____________ per le seguenti motivazioni:_________________________________;
12) di essere sottoposto a verifica della lingua straniera_______________ (da scegliersi esclusivamente tra le lingue indicate dal bando);
13) in quanto portatore di handicap, di avere necessità, ai sensi dell’art. 20 della Legge n. 104/1992, del seguente ausilio: ______________________ (indicare il tipo di ausilio necessario), nonché di tempi aggiuntivi __________________________ (quantificare il tempo necessario) e di allegare idonea certificazione.

Il sottoscritto chiede che ogni comunicazione relativa alla presente procedura venga inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconosce che l’Azienda non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinario:
PEC e-mail____________________________________________________________ 

___l___ sottoscritt___ dichiara altresì di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 e s. m. ed  i. finalizzati all’espletamento della procedura concorsuale cui è riferita la presente domanda.
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell’allegato elenco redatto in triplice copia su carta semplice datato e sottoscritto.

Data ___________					Firma _______________