SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE               MOD. 01

							Al Direttore Generale
 							dell’ASL 2 
							Via Manzoni n° 14
							17100 SAVONA

__l__sottoscritt_____________________________________________________chiede di essere ammess___   alla selezione interna per il conferimento dell’incarico di Direttore della Struttura Complessa Sistemi Informativi Aziendali, riservato ai Dirigenti del ruolo Professionale e Tecnico in servizio presso l’Asl 2 - Sistema Sanitario Regione Liguria.
A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 e s.m.i, della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:

1) di essere nat__ a ___________________ (prov. di_____) il _____________
2) di essere residente in _________________ Via o Piazza _______________  n° ____  CAP _________ tel. _______________ cell. _______________________ e-mail ___________________
3) di essere dipendente presso l’Asl 2 – Sistema Sanitario Regione Liguria in qualità di ________________________
____________________________________________ in servizio presso _____________________
_______________________________________________________________________________.

___l___ sottoscritt___ dichiara altresì di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 e s.m. ed i. finalizzati all’espletamento della procedura di avviso cui è riferita la presente domanda.

Data ___________					Firma _______________