SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                       MOD.1

                                                                                             AL DIRETTORE GENERALE
                                                                                             A.S.L. 2 
                                                                                             Via Manzoni 14
                                                                                             17100    SAVONA   
                                                                                                                              
   l   sottoscritt__________________________________chiede di essere ammess____ alla selezione pubblica, per titoli ed esami, per l’attivazione di un progetto di formazione e lavoro per la realizzazione di programmi aziendali di servizio civile universale nell’ambito dell’assistenza mediante contratto di formazione e lavoro nel profilo di collaboratore amministrativo professionale categoria D, indetto con deliberazione n. 300  del   9/5/2018. 
A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m. ed i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiara quanto segue:
1.	di essere nat__/__ a _________________________ (Prov. di ______)  il ______________________;
2.	di essere residente in _______________ Via o Piazza ______________ n. _______ CAP_______ telefono__________________; e-mail ______________________________/pec _______________;
       (Prov. di _____) Via o Piazza ___________________________________ n._____ CAP __________;
3.	di essere in possesso della cittadinanza italiana ( ovvero di essere in possesso del requisito equivalente seguente:__________________________________)
oppure di essere in possesso della cittadinanza del seguente Paese dell’Unione Europea:______________________________o loro familiare non avente la cittadinanza di uno Stato membro titolare del diritto di soggiorno permanente
ovvero di essere cittadino di un Paese terzo, titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria;
4. di essere iscritt_ nelle liste elettorali del Comune di__________________( ovvero di non essere iscritt_ nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni____________________________);
per i cittadini dell’Unione Europea ( escluso i cittadini italiani), per i loro familiari di cui al punto 3) e per i cittadini di Paesi terzi:
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e cioè nello Stato di seguito indicato___________
(ovvero di non godere dei diritti civili e politici e politici nello Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni_________________) e di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana –indicare SI/NO____;
5.	di aver conseguito la laurea triennale in Scienze della Educazione e della Formazione ( L 18 ex D.M. 509/1999 o L 19 ex D.M. 270/2004) presso__________ in data_____________
6.	se conseguita all’estero indicare: riconosciuta in Italia con provvedimento Ministeriale in data______
7.	di non avere riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di avere procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne riportate);
8.	di non avere subito sanzioni disciplinari nell’ultimo biennio (in caso affermativo specificare quali e le relative motivazioni) e di non avere procedimenti disciplinari in corso (in caso affermativo specificare quali); 
9.	di essere in possesso dell’idoneità fisica all’esercizio delle mansioni proprie del profilo di appartenenza;
10.	di godere dei benefici ex art.33 legge 104/92 e s.m.ed i. ovvero di non godere dei benefici ex art.33 legge 104/92;
11.	i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego;
12.	di avere titolo a beneficiare del diritto di riservatario, precedenza o preferenza ai sensi della Legge____________per le seguenti motivazioni______________________________________
13.	di essere sottoposto a verifica della lingua inglese;
14.	in quanto portatore di handicap, di avere necessità, ai sensi dell’art.20 della Legge n.105/1992 del seguente ausilio:____________________________( indicare il tipo necessario) e di allegare idonea certificazione
15.	che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente selezione è il seguente:______________________________________________________

___l____ sottoscritt____ dichiara di autorizzare l’Azienda  al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs 196/2003 finalizzati all’espletamento della procedura di mobilità cui è riferita la presente domanda.  

      Data ________________________________
           
                                                                                      Firma ___________________________________