MOD.02
CURRICULUM FORMATIVO E  PROFESSIONALE 
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000 e s.m.i.                      (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE O DI ATTO DI NOTORIETA’)
Il/la  sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a il ________________ a _______________________________________(prov di _______________)
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti:
di essere in possesso della Laurea in ………………………………………………………………….……………………………………….
conseguita in data ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
presso l’Università degli Studi di …………………………………………………………………………………………………………………..

(duplicare il riquadro in caso di necessità)	
 
altri titoli di studio (master,dottorato di ricerca, etc): 
1) in: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    conseguito in data …………………………. presso ………………………………………….…………………………………………………

2) in: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    conseguito in data …………………………. presso …………………….………………………………………………………………………

di aver prestato servizio con rapporto di dipendenza presso le seguenti Amministrazioni/Enti:

denominazione Ente ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare se Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)

Sede di………………………………………………………………………. Via………………………………………………….. n. ………………….

profilo professionale …………………………………..…………………………… disciplina …………………………………………………
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)

con rapporto                       a tempo determinato          a tempo indeterminato
                                               a tempo pieno                       con impegno ridotto, ore …..….. settimanali
                                       (crocettare  la voce che interessa)

con  interruzione del servizio (ad es. per aspettative, congedi, etc.):

dal …………………….……..….. al ……………….……...……….. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

dal ………………….……..…….. al ………….………..….……….. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

in caso di cessazione indicare la causa ………………………………………………………………………………………………………

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

di aver prestato servizio con rapporto di lavoro autonomo (es. co.co.pro., collaborazione libero professionale, prestazione occasionale):

denominazione Ente ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare se Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)

Sede di……………………………………………………………………….. Via………………………………………………. n. ………………….

profilo/mansione/progetto
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dal …………..…….………….. al ……..………………….……….. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore ……………………..

motivo interruzione o causa di risoluzione
……………………………………………………………………………….............................................

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

di aver partecipato in qualità di RELATORE/MODERATORE/DOCENTE ai seguenti corsi, convegni, congressi riferiti all’ultimo decennio:

ENTE ORGANIZZATORE	
TITOLO DEL CORSO	
PERIODO
Giorno/mese/anno
dal/al	
ore	
LUOGO DI SVOLGIMENTO	
ECM	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

(duplicare le righe se insufficienti)	

Di aver partecipato quale UDITORE ai seguenti corsi, convegni, congressi, seminari riferiti all’ultimo decennio:

ENTE ORGANIZZATORE	
TITOLO DEL CORSO	
PERIODO
Giorno/mese/anno
dal/al	
ore	
LUOGO DI SVOLGIMENTO	
ECM	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

(duplicare le righe se insufficienti)	

di aver svolto attività didattica (attività presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, di laurea o di specializzazione ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario:

presso ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. nell’ambito del

Corso di …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

insegnamento ………………………………………………………………………………………………….. a.a. …………………………………………………..

ore docenza ……………………………………………… (specificare se complessive o settimanali)

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

di essere autore/coautore dei seguenti  lavori scientifici – editi a stampa                   
(indicare: titolo lavoro, rivista, anno pubblicazione) 
N.B. SOLO PUBBLICAZIONI INERENTI IL PROFILO A SELEZIONE, OGGETTO DI VALUTAZIONE SOLO SE ALLEGATE IN COPIA.

1-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

5-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

6-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

9-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(duplicare le righe se insufficienti)	

Altre attività/titoli
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(duplicare le righe se insufficienti)	

Le fotocopie allegate sono conformi all’originale.
Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità personale.

Il/la sottoscritto/a esprime, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i, il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ai fini della presente procedura. 
____________________, li______________
										Il/La dichiarante
									       ____________________