MOD.02
CURRICULUM FORMATIVO E  PROFESSIONALE 
FORMULATO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DPR 445/2000 e s.m.i.                      (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE O DI ATTO DI NOTORIETA’)
Il/la  sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a il ________________ a _______________________________________(prov di _______________)
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per il caso di dichiarazione mendace e falsità in atti:
di essere in possesso della Laurea in ………………………………………………………………….……………………………………….
conseguita in data ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
presso l’Università degli Studi di …………………………………………………………………………………………………………………..

(duplicare il riquadro in caso di necessità)	
 
di essere iscritto all’albo dell’ordine dei medici della provincia di ……..……………………………………………………….
n° di iscrizione…………………………………..	

di essere in possesso dei seguenti diplomi di specializzazione:
1) Disciplina: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    conseguito in data …………………………. presso l’Università di ………………………………………………………………………

2) Disciplina: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    conseguito in data …………………………. presso l’Università di ………………………………………………………………………

altri titoli di studio (master,dottorato di ricerca, etc): 
1) in: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    conseguito in data …………………………. presso ………………………………………….…………………………………………………

2) in: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    conseguito in data …………………………. presso …………………….………………………………………………………………………

di aver prestato servizio con rapporto di dipendenza presso le seguenti Amministrazioni/Enti:

denominazione Ente ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare se Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)

Sede di………………………………………………………………………. Via………………………………………………….. n. ………………….

profilo professionale …………………………………..…………………………… disciplina …………………………………………………
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)
dal …………………………………… al …………………………………….(indicare giorno/mese/anno)

con rapporto                       a tempo determinato          a tempo indeterminato
                                               a tempo pieno                       con impegno ridotto, ore …..….. settimanali
                                       (crocettare  la voce che interessa)

con  interruzione del servizio (ad es. per aspettative, congedi, etc.):

dal …………………….……..….. al ……………….……...……….. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

dal ………………….……..…….. al ………….………..….……….. (indicare giorno/mese/anno)
per motivi …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

in caso di cessazione indicare la causa ………………………………………………………………………………………………………

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

di aver prestato attività specialistica ambulatoriale:

denominazione Ente ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare se Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)

Sede di …………………………………………………………………..…….. Via……………………………………………… n. ………………….

nella branca di ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 dal …………..…….………….. al ……..………………….……….. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore ……………………..

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

di aver prestato servizio con rapporto di lavoro autonomo (es. co.co.pro., collaborazione libero professionale, prestazione occasionale):

denominazione Ente ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare se Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata)

Sede di……………………………………………………………………….. Via………………………………………………. n. ………………….

profilo/mansione/progetto
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

dal …………..…….………….. al ……..………………….……….. (indicare giorno/mese/anno)
con impegno settimanale pari a ore ……………………..

motivo interruzione o causa di risoluzione
……………………………………………………………………………….............................................

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

Ambiti di autonomia professionale (indicare gli incarichi dirigenziali assegnati – ad es. incarico di alta professionalità, di direzione di struttura semplice, di struttura semplice dipartimentale, di struttura complessa):

tipologia di incarico ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

dal …………..…………….….………….. al …………………………………………………………………………………..………………….………..

presso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

descrizione attività svolta …………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

di avere una esperienza nell’ambito delle seguenti procedure (elencare la tipologia e il numero degli interventi):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

acquisita presso:  ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare se Ente Pubblico, Struttura accreditata o privata convenzionata o privata e la relativa Struttura Complessa)

Sede di……………………………………………………………………… Via………………………………………………….. n. ………………….

dal …………..…….………….. al ……..………………….……….. (indicare giorno/mese/anno)

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	
Partecipazione a stages di addestramento professionale attinenti la disciplina presso strutture italiane od estere,  con esclusione dei tirocini obbligatori.
Ente e luogo svolgimento………………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare se Ente Pubblico, Istituto accreditato o Istituto privato convenzionato o privato)
Data/e di svolgimento………………………………………………………………………..…….. num.giorni…………………..… oppure ore complessive……………………

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

di aver  frequentato i seguenti corsi di formazione manageriale:

dal …………..…………….….………….. al …………………………………………………………………………………..………………….………..

presso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

contenuti del corso ……….…………………………………………………………………………………………………............................

dal …………..…………….….………….. al …………………………………………………………………………………..………………….………..

presso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

contenuti del corso  …………………………………………………………………………………………………………............................	

di aver partecipato in qualità di RELATORE/MODERATORE/DOCENTE ai seguenti corsi, convegni, congressi riferiti all’ultimo decennio:

ENTE ORGANIZZATORE	
TITOLO DEL CORSO	
PERIODO
Giorno/mese/anno
dal/al	
ore	
LUOGO DI SVOLGIMENTO	
ECM	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

(duplicare le righe se insufficienti)	

Di aver partecipato quale UDITORE ai seguenti corsi, convegni, congressi, seminari riferiti all’ultimo decennio:

ENTE ORGANIZZATORE	
TITOLO DEL CORSO	
PERIODO
Giorno/mese/anno
dal/al	
ore	
LUOGO DI SVOLGIMENTO	
ECM	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

(duplicare le righe se insufficienti)	

di aver svolto attività didattica (attività presso corsi di studio per il conseguimento di diploma universitario, di laurea o di specializzazione ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario:

presso ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. nell’ambito del

Corso di …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

insegnamento ………………………………………………………………………………………………….. a.a. …………………………………………………..

ore docenza ……………………………………………… (specificare se complessive o settimanali)

(duplicare il riquadro ad ogni dichiarazione della stessa tipologia)	

di essere autore/coautore dei seguenti  lavori scientifici – editi a stampa                   
(indicare: titolo lavoro, rivista, anno pubblicazione) 
N.B. SOLO PUBBLICAZIONI INERENTI IL PROFILO A SELEZIONE, OGGETTO DI VALUTAZIONE SOLO SE ALLEGATE IN COPIA.

1-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

5-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

6-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

9-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10-	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(duplicare le righe se insufficienti)	

Altre attività/titoli
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(duplicare le righe se insufficienti)	

Le fotocopie allegate sono conformi all’originale.
Si allega fotocopia fronte retro di un valido documento di identità personale.

Il/la sottoscritto/a esprime, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i, il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ai fini della presente procedura. 
____________________, li______________
										Il/La dichiarante
									       ____________________