SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                    			 MOD.  1

								AL DIRETTORE GENERALE
 								DELLA ASL  2 
								Via Manzoni n. 14
								17100 SAVONA

__l__sottoscritt_______________________________________________ chiede di essere ammess___all’avviso pubblico, per titoli e colloquio, con procedura d’urgenza, per assunzione a tempo determinato di dirigente medico, a rapporto di lavoro esclusivo, disciplina neurochirurgia, indetto con provvedimento n. _____   del _________.
A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi dichiara quanto segue:
1) di essere nat__ a ___________________ (prov.di_____) il _________________________ ;
2) di essere residente in _______Via o Piazza __________  n. ____  CAP____ tel. ________ cell. ______  
e-mail____________;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del requisito equivalente seguente:_____________________) 
oppure di essere in possesso della cittadinanza del seguente Paese dell’Unione Europea: _____________________ o loro familiare non avente la cittadinanza di uno Stato membro titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente 
ovvero di essere cittadino di un Paese terzo, titolare del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo o titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria;
4) di essere iscritt___  nelle liste elettorali del Comune di _____________________ ( ovvero di non essere iscritt___ nelle liste elettorali per le seguenti motivazioni ____________________________);
per i cittadini dell’Unione Europea (escluso i cittadini italiani), per i loro familiari di cui al punto 3)  e per  i cittadini di Paesi terzi:
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza e cioè nello Stato di seguito indicato ______
(ovvero di non godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza per le seguenti motivazioni _________________ ) e di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana – indicare SI/NO _______;
5) di non aver riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di avere procedimenti penali in corso (in caso affermativo, indicare la relativa imputazione);
6) di avere conseguito la laurea in ___________________ presso__________________  in data _____________ 
se conseguita all’estero indicare: riconosciuta in Italia con provvedimento Ministeriale in data _______________;
7) di avere conseguito il diploma di specializzazione in _____________________ presso ______________ in data ___________ ai sensi ______________________ e che la durata legale  della  scuola è di anni _________; 
                                          (indicare la norma legislativa) 
se conseguito all’estero indicare: riconosciuto in Italia con provvedimento Ministeriale in data _____________ ;
8) di essere iscritt ___ all’Albo dell’Ordine Professionale di  ________________________ dal ____________ n° di iscrizione: _________;
9) di essere per quanto riguarda l’assolvimento degli obblighi militari nella posizione di _____________________________ (per i concorrenti di sesso maschile nati entro il 31.12.1985);
10) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego;
11) di avere titolo a beneficiare del diritto di riservatario, precedenza o preferenza ai sensi della Legge ____________ per le seguenti motivazioni:_________________________________;
12) in quanto portatore di handicap, di avere necessità, ai sensi dell’art. 20 della Legge n. 104/1992, del seguente ausilio: ______________________ (indicare il tipo di ausilio necessario), nonché di tempi aggiuntivi __________________________ (quantificare il tempo necessario) e di allegare idonea certificazione.

Il sottoscritto chiede che ogni comunicazione relativa alla presente procedura, con esclusione della convocazione al colloquio (che avverrà con le modalità previste al punto 8) del bando), venga inviata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata: ______________________________________, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconosce che l’Azienda non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.

___l___ sottoscritt___ dichiara:

1)	di essere a conoscenza che, in caso di omessa risposta o rifiuto all’assunzione entro il termine indicato dall’Azienda (minimo tre giorni), la stessa procederà allo scorrimento della graduatoria, ritenendo il candidato decaduto/rinunciatario;

2)	di autorizzare l’Azienda al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 e s. m. ed  i. finalizzati all’espletamento della procedura concorsuale cui è riferita la presente domanda.

Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell’allegato elenco redatto su carta semplice datato e sottoscritto.

Data ___________					Firma _______________