SCHEMA DELLA DOMANDA DA REDIGERE SU CARTA SEMPLICE                       MOD. 01

                                                                                             	AL DIRETTORE GENERALE
                                                                                              	A.S.L.  2 
Via Manzoni 14                                                                                     
                                                                                               	17100    SAVONA 
                                                                                                                                
   l   sottoscritt_____________________________________________  chiede di essere ammess____ all’avviso di mobilità regionale ed interregionale, compartimentale ed intercompartimentale, per titoli e colloquio, per la copertura a tempo indeterminato di n. 1 posto di dirigente medico – disciplina radiodiagnostica, indetto con deliberazione n.______ del ____________________.
A tal fine consapevole, secondo quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m. ed i., della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, falsità negli atti ed uso di atti falsi, dichiara quanto segue:
1.	di essere nat__/__ a _________________________ (Prov. di ______)  il _________________;
2.	di essere residente in _______________ Via o Piazza ______________ n. _______ CAP_______ telefono___________________________; e-mail ______________________________/pec ____________________________;
3.	di essere dipendente a tempo indeterminato presso la seguente Azienda/Ente _______________________________________  con sede legale in  ___________________________ (Prov. di _____) Via o Piazza ___________________________________ n._____ CAP __________; 
4.	di essere inquadrat__  nel profilo professionale di _______________________________________  ___________________________________________________________________________________;
5.	di aver superato il periodo di prova presso la propria Amministrazione;
6.	di non avere riportato condanne penali e di non essere a conoscenza di  avere procedimenti penali in corso (in caso contrario indicare le condanne riportate);
7.	di non avere subito sanzioni disciplinari nell’ultimo biennio (in caso affermativo specificare quali e le relative motivazioni) e di non avere procedimenti disciplinari in corso (in caso affermativo specificare quali); 
8.	di essere in possesso dell’idoneità fisica all’esercizio delle mansioni proprie del profilo di appartenenza senza limitazione e/o prescrizione alcuna;
9.	di essere in possesso dell’assenso preventivo al trasferimento rilasciato dall’Azienda di appartenenza;
10.	di godere dei benefici ex art.33 legge 104/92 e s.m.ed i. ovvero di non godere dei benefici ex art.33 legge 104/92;
11.	di essere in posizione di comando o fuori ruolo presso __________________________________
12.	che l’indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso di mobilità è il seguente:______________________________________________________

___l____ sottoscritt____ dichiara di autorizzare l’Azienda  al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs 196/2003 finalizzati all’espletamento della procedura di mobilità cui è riferita la presente domanda.  

      Data ________________________________
                                                                                                 Firma ________________________________