ASL2

Allegato A - Domanda prestazioni di assistenza protesica

Allegato alla domanda di ammissione in Struttura Residenziale permanente (R.S.A. mantenimento - R.P.)

Attestazione mancata scelta o revoca del medico di medicina generale o pediatrica presso Asl 2

Atto di delega

Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Informativa

Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Informativa ministeriale

Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Modulo privacy

Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Richiesta certificazione

Certificato anamnestico preliminare per il successivo accertamento delle condizioni psicofisiche per il rilascio dell'autorizzazione al porto di fucile per uso di caccia ed esercizio dello sport del tiro al volo o al porto d'armi per uso difesa personale

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dell'atto di notorietà (autocertificazione)

Dispositivi medici monouso - informativa per l'assistito sulle modalità di distribuzione

Domanda di ammissione alla rete dei servizi di assistenza sociosanitaria territoriale - atto di impegno al pagamento

Domanda di astensione da lavoro per gravidanza a rischio

Intervento programmato: promemoria per il paziente

Mod 1424 - Richiesta medica di valutazione per l'ammissione alla rete dei servizi di assistenza socio sanitaria territoriale

Modulo A - Richiesta medica di valutazione per l'ammissione alla rete dei servizi di assistenza riabilitativa territoriale

Modulo autocertificazione per richiesta esenzione ticket da reddito

Modulo B - Domanda di ammissione alla rete dei servizi di assistenza riabilitativa territoriale

Modulo delega per attivazione Cns

Modulo di revoca del certificato di esenzione per reddito