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Documenti - Modulistica

 

 

 

Moduli


  • Allegato A - Domanda prestazioni di assistenza protesica

  • Allegato alla domanda di ammissione in Struttura Residenziale permanente (R.S.A. mantenimento - R.P.)

    Ex Modd C1 - aggiornato a marzo 2022

  • Attestazione mancata scelta o revoca del medico di medicina generale o pediatrica presso Asl 2

  • Atto di delega

    Aggiornato al 10 marzo 2022

  • Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Informativa

  • Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Informativa ministeriale

  • Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Modulo privacy

  • Autorizzazione all'esportazione di sangue da cordone ombelicale per uso autologo - Richiesta certificazione

  • Certificato anamnestico preliminare per il successivo accertamento delle condizioni psicofisiche per il rilascio dell'autorizzazione al porto di fucile per uso di caccia ed esercizio dello sport del tiro al volo o al porto d'armi per uso difesa personale

  • Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dell'atto di notorietà (autocertificazione)

  • Dispositivi medici monouso - informativa per l'assistito sulle modalità di distribuzione

  • Domanda di ammissione alla rete dei servizi di assistenza sociosanitaria territoriale - atto di impegno al pagamento

    Ex Modd A2 - aggiornato a marzo 2022

  • Domanda di astensione da lavoro per gravidanza a rischio

  • Intervento programmato: promemoria per il paziente

  • Mod 1424 - Richiesta medica di valutazione per l'ammissione alla rete dei servizi di assistenza socio sanitaria territoriale

    ex MODD A1 - aggiornato a febbraio 2022

  • Modulo A - Richiesta medica di valutazione per l'ammissione alla rete dei servizi di assistenza riabilitativa territoriale

  • Modulo autocertificazione per richiesta esenzione ticket da reddito

  • Modulo B - Domanda di ammissione alla rete dei servizi di assistenza riabilitativa territoriale

  • Modulo delega per attivazione Cns

  • Modulo di revoca del certificato di esenzione per reddito